第一章 總 則
　　第一條 為促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、《yy省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥管理暫行規(guī)定》、《nn省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(試行)》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》等法律、規(guī)章和指南，制定本管理辦法，經(jīng)院藥事管理委員會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)研究通過(guò)。
　　第二條 本辦法中的合理用藥是指由注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則實(shí)施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。
　　第二章 組織管理
　　第三條 組織機(jī)構(gòu)
　　醫(yī)院藥事管理委員會(huì)成立“臨床合理用藥管理督導(dǎo)組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)處和藥劑科。
　　(1)臨床合理用藥管理督導(dǎo)組：
　　組 長(zhǎng)：(1人)
　　副組長(zhǎng)：(若干)
　　成 員：(若干)
　　常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)處，nn同志任辦公室主任。
　　(2)臨床合理用藥管理專家組：
　　組 長(zhǎng)：：(1人)
　　副組長(zhǎng)：(若干)
　　成 員：(若干)
　　常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于藥劑科，ww同志任辦公室主任。
　　第四條 職責(zé)
　　(一)督導(dǎo)組職責(zé)：
　　1、 制定醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)和要求;
　　2、 決定召開會(huì)議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項(xiàng);
　　3、 制定醫(yī)務(wù)人員開展合理用藥培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施;
　　4、 組織對(duì)全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià);
　　5、 向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問(wèn)題;
　　6、 定期公布全院藥品的使用情況并通報(bào)醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)情況;
　　7、 根據(jù)檢查結(jié)果提出對(duì)科室和個(gè)人的獎(jiǎng)懲決定。
　　(二)專家組職責(zé)：
　　1、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動(dòng)態(tài)，為醫(yī)院藥品使用管理提供分析信息和改進(jìn)建議;
　　2、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議;
　　3、定期對(duì)臨床科室和醫(yī)師實(shí)施合理用藥檢查、考評(píng)，實(shí)施處方評(píng)價(jià);
　　4、督促臨床科室和醫(yī)師對(duì)不合理用藥限期整改;
　　5、整理、統(tǒng)計(jì)合理用藥檢查考評(píng)結(jié)果，及時(shí)上報(bào)臨床合理用藥管理督導(dǎo)組。
　　第三章 合理用藥檢查范圍與判斷標(biāo)準(zhǔn)
　　第五條 檢查范圍：我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開具的門診處方和住院部各病區(qū)的住院處方(結(jié)合病歷)，合理用藥督導(dǎo)辦公室在處方用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)存在用藥不合理的科室和醫(yī)師為重點(diǎn)檢查對(duì)象。
　　第六條 用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)論分為合理、不合理。
　　(一)用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則為合理，具體要求為：
　　1、因病施治，對(duì)癥下藥，所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥;
　　2、藥物選擇適當(dāng);
　　3、藥物劑量、給藥方法、時(shí)間及療程適當(dāng);
　　4、符合處方管理辦法規(guī)定;
　　5、符合抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及分級(jí)使用管理原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、一類精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相應(yīng)管理辦法。
　　(三)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。
　　1、出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當(dāng)處方：
　　(1)適應(yīng)證不適宜的;
　　(2)遴選的藥品不適宜的;
　　(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜的;
　　(4)用法用量不適宜的;
　　(5)聯(lián)合用藥不適宜的;
　　(6)重復(fù)給藥的;
　　(7)有配伍禁忌或者不良相互作用的(特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況);
　　(8)其它用藥不適宜情況的。
　　2、出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方：
　　(1)無(wú)正當(dāng)理由的大處方的;
　　(2)無(wú)正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的;
　　(3)無(wú)適應(yīng)證用藥，無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥的;
　　(4)根據(jù)患者點(diǎn)藥開具處方，而患者疾病又無(wú)治療需求的;
　　(5)其他人情處方和無(wú)正當(dāng)理由的嚴(yán)重不適宜用藥的;
　　(6)醫(yī)�；颊叩奶幏街凶再M(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的。
　　第四章 管理措施
　　第七條 管理方式以總量控制(全院及各科室藥品使用比例)、分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、定期通報(bào)、知情告知等相結(jié)合，落實(shí)各科室用藥、單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)等監(jiān)控，并通報(bào)監(jiān)控情況。
　　第八條 將全院藥品收入占總收入的比例控制在0%以內(nèi)。年初經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)對(duì)各臨床科室藥品使用比例審定后下發(fā)，并按所定比例執(zhí)行考核。
　　第九條 將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核，并作為考核醫(yī)師的一項(xiàng)指標(biāo)。
　　第十條 分級(jí)管理
　　(一)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)根據(jù)情況確定各臨床科室藥品與收入的比例，嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，逐年降低藥品收入比例。
　　(二)各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人，并負(fù)責(zé)對(duì)本科室合理用藥實(shí)施管理職責(zé)。
　　(三)藥劑科負(fù)責(zé)監(jiān)控全院用藥情況，并定期將結(jié)果匯總上報(bào)。臨床藥師必須對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導(dǎo)組報(bào)告。
　　(四)臨床醫(yī)生在臨床診療過(guò)程中要按照藥品說(shuō)明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案。用藥方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比;執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像監(jiān)測(cè)，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。使用中藥(含中藥飲片、中成藥)時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。
　　(五)臨床醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)癥和劑量范圍，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用適應(yīng)癥和劑量范圍者，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書;同時(shí)在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說(shuō)明書規(guī)定的范圍。
　　(六)使用貴重藥品、醫(yī)�；颊呤褂米再M(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。
　　(七)加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報(bào)告藥劑科及臨床合理用藥督導(dǎo)小組。
　　第十一條 檢查考核
　　(一)醫(yī)院分月、季、半年及年度公示各臨床科室藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例。
　　(二)醫(yī)院定期或不定期組織專家對(duì)每個(gè)科室的運(yùn)行病歷、出院病歷進(jìn)行抽查。重點(diǎn)檢查對(duì)象：
　　1、所有發(fā)生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷;
　　2、當(dāng)月藥品使用比例超標(biāo)的科室、用量過(guò)大有集中使用現(xiàn)象的藥品、科室、醫(yī)師;
　　3、實(shí)行“雙十制”管理，即每月用量/金額前十位藥品的品規(guī)和科室;
　　4、抗菌藥物臨床應(yīng)用。
　　(三)醫(yī)院每年抽取各科室病歷進(jìn)行公示評(píng)比。
　　(四)由臨床合理用藥管理專家組對(duì)抽查病歷出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行討論評(píng)價(jià)，將結(jié)果向科主任反饋，發(fā)整改通知書，同時(shí)由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組審議作出相應(yīng)的處罰決定。
　　第五章 獎(jiǎng)懲
　　第十二條 獎(jiǎng)懲規(guī)定
　　(一)以年度為獎(jiǎng)勵(lì)考核單位，對(duì)于在考核年度內(nèi)達(dá)到醫(yī)院確定的比例的科室，予以通報(bào)嘉獎(jiǎng)和年度醫(yī)療考核加分。全年無(wú)一次考核超標(biāo)者，將予以專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，按年終實(shí)際比例每降低0%，按年人均獎(jiǎng)金的0.00系數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療組成員，科主任按0.0系數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)。
　　(二)以季度為獎(jiǎng)懲考核單位，按醫(yī)院所定各臨床科室藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)超出標(biāo)準(zhǔn)者作如下處理：每超過(guò)0%，按科室人均月獎(jiǎng)金的0.0系數(shù)分別扣發(fā)科室醫(yī)療組每個(gè)成員，同時(shí)按科主任獎(jiǎng)金系數(shù)扣發(fā)科主任0.0系數(shù)獎(jiǎng)金，以此類推，扣完為止。年終年均藥品使用比例未超標(biāo)者，將全部返回所扣獎(jiǎng)金。
　　(三)經(jīng)專家組和督導(dǎo)組審議， 對(duì)出現(xiàn)不合理用藥情況醫(yī)師納入年度個(gè)人醫(yī)療考核，考核年度內(nèi)三次被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，年度醫(yī)療考核為不合格，并予以通報(bào)批評(píng);考核年度內(nèi)五次被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，或因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療事故者除以上處罰外，暫停醫(yī)師處方權(quán)，并轉(zhuǎn)崗醫(yī)務(wù)處學(xué)習(xí)0月，轉(zhuǎn)崗學(xué)習(xí)期間為待崗待遇。
　　(四)因不合理用藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果和糾紛者按醫(yī)院《醫(yī)療缺陷管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。
　　(五)同一科室在考核年度內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達(dá)標(biāo)者，將對(duì)科室予以通報(bào)批評(píng)，取消科室年終評(píng)優(yōu)資格，科室科主任將取消個(gè)人年終評(píng)優(yōu)資格。
　　(六)每次醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，按醫(yī)療質(zhì)量考核辦法處理。
　　(七)經(jīng)督導(dǎo)組、專家組評(píng)價(jià)，確屬不合理用藥的，按藥品總價(jià)的00%—00%處罰責(zé)任醫(yī)師。
　　第十三條 申訴
　　對(duì)于“不合理用藥”判定結(jié)果和處理有異議者，在接到處理通知五個(gè)工作日內(nèi)，由所在科室向醫(yī)務(wù)處提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權(quán)。醫(yī)務(wù)處將組織相關(guān)人員對(duì)申訴內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核，并由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組在十五個(gè)工作日內(nèi)予以答復(fù)，超過(guò)十五個(gè)工作日未予答復(fù)，視為同意申訴意見。
　　第七章 附 則
　　第十四條 凡因不合理用藥引發(fā)糾紛的或本辦法未涉及的內(nèi)容另行處理，與以前規(guī)定有不符或重復(fù)的按本辦法執(zhí)行。
　　第十五條 本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。
　　第十六條 本辦法由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。
「 1」 「 2」 「 3」