甲方： 乙方：
　　學生假期輔導期間，應當遵守輔導班的制度和紀律。根據(jù)相關法律規(guī)定學生應當根據(jù)自身的年齡、認知能力和法律行為能力，避免和消除相應的危害，對自己的行為承擔相應的責任。學生的父母或其他監(jiān)護人應當依法履行監(jiān)護職責，配合輔導班對學生進行假期輔導保證學生安全教育等工作的實施。為了確保學生假期輔導期間的人身安全，明確責任界限，更有效的優(yōu)化輔導班日程安排，根據(jù)教育部頒布的《學生傷害事故處理辦法》和其他法律法規(guī)有關規(guī)定，結(jié)合輔導班辦班實際，特制定本安全責任書：
　　一、（）輔導班、教師、學生和家長實行安全責任制和安全責任追究制；（）輔導班負責人和工作人員對本輔導班上課期間的學生的安全負責。
　　二、作為學生法定第一監(jiān)護人的家長應當保證學生上或是下學路途的安全，保證學生參加完輔導班教學課程后及時回家。并電話告知輔導班安全管理人員。反之發(fā)生的責任由家長和學生自行負擔輔導班不承擔責任。
　　三、禁止學生參加輔導班及其上下學途中追逐打鬧、做危險游戲、跨越欄桿、翻越圍墻和大門、上下樓擁擠等危險行為發(fā)生。違反規(guī)定造成的傷害，由學生及其家人自行承擔責任。
　　四、輔導期間，相關輔導人員會定期提醒學生注意交通安全警示，經(jīng)輔導人員告知后，學生之間因發(fā)生人身損害事件的，輔導班不承擔責任。
　　六、家長應保證學生在參加輔導班及其上下學途中立刻回家，不會與不認識的陌生人接觸；禁止參加輔導班及上下學回家的中途與他人游玩而不立刻回家。因發(fā)生上述情形，學生發(fā)生意外事故，一切責任由學生及其家長負責。派人接送學生的，家長指派的其他人員，需告知輔導班，輔導班會在核實身份以后，同意其他人員接送。
　　七、學生在參加輔導班及其上下學途中立刻回家，禁止參加輔導班及上下學回家的中途擅自到河、塘、溪和江河游泳、洗澡等可能發(fā)生危險的活動。因發(fā)生上述情形造成意外事故的，輔導班不承擔責任。
　　八、學生在參加輔導班及其上下學途中造成社會危害的，輔導班不承擔責任。
　　九、學生在參加輔導班及其上下學途中，嚴禁學生玩火、玩電、玩炮、玩銳刃鈍器物或收藏管制刀具等，因發(fā)生上述情形造成意外事故輔導班不承擔責任。對于上述情形，輔導班安全管理人員可以根據(jù)法律規(guī)定直接移交相關部門處理。
　　十、學生在參加輔導班及其上下學途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，輔導班不負任何責任。學生正在參加輔導教學時受到不法侵害，輔導班未盡到合理的救助措施的，輔導班應當承擔相應責任。輔導班無不當行為的，不承擔責任。
　　十一、學生在參加輔導班及其上下學途中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，輔導班在適當?shù)姆秶鷥?nèi)可以配合家長對實際加害人的相應索賠工作。
　　十二、本責任書一式兩份，自雙方簽字至學生輔導培訓課程結(jié)束日時終止。 備注：
　　學生及家長簽名：
　　年 月 日
　　輔導班負責人簽名：
　　年 月 日