醫(yī)院病案室工作總結(jié)

　　總結(jié)是指對某一階段的工作、學(xué)習(xí)或思想中的經(jīng)驗或情況進行分析研究，做出帶有規(guī)律性結(jié)論的書面材料，它可以提升我們發(fā)現(xiàn)問題的能力，不妨坐下來好好寫寫總結(jié)吧。我們該怎么寫總結(jié)呢？下面是小編為大家整理的醫(yī)院病案室工作總結(jié)，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫(yī)院病案室工作總結(jié)1

　　我院是一所擁有io00張床位的精神病�？漆t(yī)院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經(jīng)過幾年的實踐探索，形成了一套嚴格的病案管理流程和良好的病案質(zhì)量監(jiān)控模式，現(xiàn)報告如下:

　　1病案流程管理

　　1.1病案資料的送交和質(zhì)量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫(yī)院各個科室統(tǒng)一回收前i天出院的病案，實行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負責(zé)收發(fā)病案的工作人員負責(zé)將每1份病案及時收集。加強病房工作人員的責(zé)任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質(zhì)量。對于每i份病案，嚴格按醫(yī)院制定的要求去做，不僅要及時送交病案室，而且還要保證病案的質(zhì)量。

　　1.2病案資料的整理及輸人計算機管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規(guī)定做好整理、編序、裝訂工作。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》及《醫(yī)療機構(gòu)管理實施細則》的規(guī)定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號、性別、年齡等)輸人計算機中，對病案資料進行計算機程序管理，直接對病案信息資料進行檢索，保證在短時間內(nèi)提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫(yī)護人員、法律工作者提供服務(wù)，同時達到節(jié)約開支和提高工作效率的目的。計算機在醫(yī)院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫(yī)院的科學(xué)化、現(xiàn)代化管理起著重要的作用。

　　1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實性、完整性、科學(xué)性、時效性四大原則，將病案資料整理、輸人計算機后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續(xù)，并制定一系列適合該院借閱的規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)護人員(即對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員)借閱時必須以胸牌為標(biāo)識，其他醫(yī)護人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學(xué)、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫(yī)務(wù)科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時間最長一般為1個月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。

　　1.4病案的復(fù)印管理隨著人們健康意識的提高、社會健康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。隨著醫(yī)院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復(fù)印病案的目的主要是醫(yī)療保險報銷及保險索賠等。復(fù)印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請人為患者親屬時，必須出據(jù)申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機關(guān)，申請人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進行復(fù)印，復(fù)印內(nèi)容包括病案首頁、出院記錄、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果等。經(jīng)申請人對復(fù)印病案資料的核對后，病案室對復(fù)印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時，確�；颊呋蚣覍匐S時封存病歷、復(fù)印病歷時病歷的完整性

　　病案信息既是醫(yī)院臨床工作、科研及教學(xué)的重要資料和信息來源，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險的基本依據(jù)。因此，建立一種科學(xué)、規(guī)范的病案管理流程與質(zhì)控，是當(dāng)前病案管理人員值得思考的問題。經(jīng)過多年的.實際操作，該院的病案管理流程取得良好實用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續(xù)性、完整性，并能使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會價值與法律價值。

　　2病案質(zhì)量監(jiān)控

　　2.1完善病案質(zhì)量控制體系

　　2.1.1設(shè)立完善的病案質(zhì)量監(jiān)控小組為進一步提高病案管理水平，對原病案管理委員會成員進行了調(diào)整，由主管業(yè)務(wù)的副院長、醫(yī)務(wù)科長、護理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進行總結(jié)，向各科室通報檢查結(jié)果，及時改進不足。針對病案檢查中存在的問題，制定相關(guān)的管理制度和改進措施，以完善病案管理工作�？浦魅螢楸究剖也“腹芾砉ぷ鞯谝回�(zé)任人，護士長協(xié)助科主任做好病案管理工作，主治醫(yī)師負責(zé)科室環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量檢查工作。科室設(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士對出院病案進行檢查。運行病歷由醫(yī)務(wù)科、護理部進行抽查，病案室專人負責(zé)終末病案檢查。

　　2.1.2制定標(biāo)準(zhǔn)，完善制度在衛(wèi)生部制定的(病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的基礎(chǔ)上，制定了我院的《病歷書寫規(guī)范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內(nèi)容、書寫的時限、書寫的格式等。并制定了《病案質(zhì)量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。

　　2.1.3完善三級醫(yī)師責(zé)任制住院醫(yī)師要嚴格按要求書寫病歷，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師結(jié)合查房嚴格審閱病歷，及時糾正病案中出現(xiàn)的疏漏和錯誤。

　　2.1.4加大監(jiān)管力度將病案管理作為全面目標(biāo)管理考評的重要組成部分，成立醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，并負責(zé)在網(wǎng)上全面監(jiān)控各科室病歷書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室予以解決，并對科室進行相應(yīng)扣分，醫(yī)療控制辦公室下科室抽查病歷并對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋。組織資深專家專門負責(zé)審核出院病歷質(zhì)量，對共性的間題如病歷記錄不及時、病歷不滿頁打印、化驗單粘貼不及時、檢查結(jié)果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫(yī)院質(zhì)控月刊上通報，以警示全院科室避免出現(xiàn)類似的問題。對出錯較多的科室、人員辦班培訓(xùn)，加強教育。定期舉辦病歷展評，將優(yōu)秀病歷和不合格病歷的專家點評同時展出，用展覽的方式學(xué)習(xí)。

醫(yī)院病案室工作總結(jié)2

　　一年來，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各相關(guān)科室及全科室的全力配合和協(xié)助下，按照醫(yī)院的各項工作安排，圍繞醫(yī)院“高質(zhì)量發(fā)展十大工程—質(zhì)優(yōu)工程”為核心目標(biāo)。根據(jù)自身工作職責(zé)和工作實際，積極協(xié)助質(zhì)控科科長，較好的完成了各項工作任務(wù)，現(xiàn)總結(jié)如以下：

　　一、愛崗敬業(yè)，院興我榮，院衰我恥

　　（一）強化服務(wù)意識，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，千方百計為臨床一線科室保駕護航，為領(lǐng)導(dǎo)分憂解難，寧肯自己受委屈，不要科室擔(dān)風(fēng)險，寧肯自己有壓力，不要領(lǐng)導(dǎo)有不滿。

　　（二）提高創(chuàng)新意識，增強創(chuàng)新能力。使我院質(zhì)量管理向科學(xué)化、信息化，制度化轉(zhuǎn)變。

　�。ㄈ�）正確處理各種關(guān)系。對上級部門和各級領(lǐng)導(dǎo)，做到尊重而不崇拜，服從而不盲從，到位而不越位；對同事，團結(jié)協(xié)作，互助互愛；對基層，做到嚴于律己，寬以待人，以身作則；對社會、對外界，做到坦蕩處事，自重自愛。注意用自己的一言一行，維護醫(yī)院和各級領(lǐng)導(dǎo)的威信，維護個人及質(zhì)控科的整體形象。

　　二、努力學(xué)習(xí)，加強修養(yǎng)，全面提高自身素質(zhì)；為塑造質(zhì)控科嶄新形象做貢獻

　　自覺學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)知識，時刻用先進的理論武裝自己的思想和頭腦，不斷提高政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，增強人生觀世界觀改造，增強辨別是非的能力，增強政治敏銳性和預(yù)見力，增強干事創(chuàng)業(yè)的能力，努力做到政治上清醒，理論上成熟，信念上堅定，實踐上自覺。通過學(xué)習(xí)，明確了當(dāng)前和今后的`學(xué)習(xí)和工作目標(biāo)，并且找出了自己在思想、工作等方面的不足和差距，制定了個人整改措施，為進一步做好各項業(yè)務(wù)工作奠定了較為堅實的思想基礎(chǔ)。

　　三、銳意進取，為開創(chuàng)質(zhì)控科工作新局面貢獻自己一份力量

　　（一）完善制度職責(zé)，加強規(guī)范管理

　　1.根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展迅速、而部分規(guī)章制度相對滯后的情況，協(xié)助完成了十八項醫(yī)療核心制度在內(nèi)的制度體系梳理、修訂完善工作。修訂了《再次修訂病案質(zhì)量績效獎懲辦法》、《病案歸檔》、《病案借閱》、《病案復(fù)印》等病案管理制度，制定了《醫(yī)療質(zhì)量控制中心經(jīng)費管理辦法》、《臨床及醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度（試行）》等管理制度，清理、完善檢查標(biāo)準(zhǔn)2次。建立了醫(yī)療質(zhì)量、安全管理組織由委員會、相關(guān)職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作小組三級質(zhì)控，院科兩級醫(yī)療質(zhì)量控制體系，建立全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。

　　2.對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作方式也進行了較大的創(chuàng)新，定期每周兩次以上到手術(shù)室進行圍手術(shù)期管理專項查房進行督查。每月加強對重點部門、重點環(huán)節(jié)的督查及臨時醫(yī)療質(zhì)量抽查，由監(jiān)管“終末質(zhì)量”逐步過渡到“過程質(zhì)量”環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管為工作重心。根據(jù)各項規(guī)章制度制定和修訂了詳細的各種檢查表，使質(zhì)控科的監(jiān)管工作做到量化管理，可操作性大大增強。全年共抽查1416臺圍手術(shù)期病歷。

　　3.對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作結(jié)果進行了反饋、分析、總結(jié)。每月通過醫(yī)療質(zhì)量月報表反饋各臨床科室，把圍手術(shù)期專項查房、運行病歷查房及其他質(zhì)量問題定期反饋各臨床各科，各科室及時整改、改進，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高；同時參照醫(yī)院《缺陷管理辦法》、《病案質(zhì)量績效獎懲辦法》等相關(guān)規(guī)定，對問題病歷與科室績效掛鉤，問題嚴重者將給予相應(yīng)的行政處罰等。

　�。ǘ�）強化日常監(jiān)管，持續(xù)質(zhì)量改進

　　1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度，狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)量

　�。�1）通過醫(yī)療質(zhì)量日常查房、專項查房、參加晨交班等，檢查核心制度落實情況。對醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量進行了重點監(jiān)管，并根據(jù)實際發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性地提出了改進措施，制訂了相關(guān)制度和規(guī)定。

　�。�2）加強重點病人、重點科室、重點環(huán)節(jié)、重大手術(shù)的管理。不斷規(guī)范全院醫(yī)務(wù)人員的診療行為，并通過醫(yī)院信息化系統(tǒng)隨時對重點病人進行監(jiān)控，及時跟進治療全過程，一旦有醫(yī)療安全危險因素，及時提前介入處置。

　　2.大力推進臨床路徑信息化、規(guī)范化管理

　�。�1）建立獎懲機制，每完成每一份病例給予一定金額獎勵，對未開展臨床路徑或病種入徑率低的科室給予扣發(fā)該科主任及科室當(dāng)月一定績效經(jīng)濟處罰。

　�。�2）加強信息化建設(shè)，各科室常見病按照標(biāo)化路徑模板做入信息系統(tǒng)，建立臨床路徑信息平臺，使臨床路徑便于管理、統(tǒng)計、分析等。

　　（3）全面溝通與協(xié)調(diào)，為在臨床路徑管理中提供連續(xù)服務(wù)，與藥學(xué)部門、檢查檢驗部門協(xié)商規(guī)范。

　　（4）強化培訓(xùn)，利用晨交班，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等時間全年共50余次現(xiàn)場對科室醫(yī)生進行操作演示，并組織工程師對全院臨床路徑個案管理員進行專項培訓(xùn)；對醫(yī)生提出的問題進行答疑，對科室使用臨床路徑方面存在的問題進行反饋，促進了全院臨床路徑信息化工作的順利推進。

　　全年開展病種243個，臨床路徑管理的患者入徑人數(shù)36977人，占全院出院人數(shù)的52.23%，完成人數(shù)35719人，占全院出院人數(shù)的52.09%。

　　3.強化病案管理，以病案首頁質(zhì)量為核心

　�。�1）狠抓培訓(xùn)，強化編碼規(guī)則。按照不同專業(yè)，編碼人員分科錄入，核查首頁。與臨床科室緊密溝通，利用晨交班分科培訓(xùn)。全年院內(nèi)培訓(xùn)共計30余次。使醫(yī)務(wù)人員進一步了解疾病和手術(shù)編碼規(guī)則，從而提高病案首頁質(zhì)量。

　�。�2）注重內(nèi)審，夯實編碼能力。①通過提取首頁數(shù)據(jù)，質(zhì)控重點科室病歷，審核編碼準(zhǔn)確性；②加強自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年共外出參加各級各類培訓(xùn)21人次。③病案室通過每月互查，相互點評，加強編碼準(zhǔn)確性。④組織科內(nèi)學(xué)習(xí)，每月進行疑難病歷討論，對編碼的疑點、難點進行梳理、講解和討論。⑤每月通過三醫(yī)監(jiān)管平臺、DMIAES系統(tǒng)、艾登數(shù)據(jù)助手及省首頁統(tǒng)計報表，對異動數(shù)據(jù)反查、追本溯源。

　�。�3）加強病案首頁質(zhì)量質(zhì)控，除編碼員對全部出院病案進行編碼質(zhì)控外，質(zhì)控科從一人抽查逐步全員參與，從點到面、由淺入深不斷增加質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)寬度廣度，每月抽查病案首頁專項質(zhì)控800份左右，并將檢查結(jié)果納入科室績效考核，并質(zhì)量月報把病案管理及病案首頁質(zhì)量存在的問題定期反饋臨床，科室針對存在問題落實整改，達到持續(xù)改進。

　�。�4）以改善醫(yī)療服務(wù)為契機，不斷優(yōu)化病案管理流程。病案借閱登記廢棄紙質(zhì)化，逐漸完善信息化登記，實現(xiàn)實時查詢，實時追蹤，保障病案借閱的安全性。

　　四、努力提高醫(yī)療質(zhì)量管理和服務(wù)水平

　　醫(yī)療質(zhì)量管理和服務(wù)水平的提高是醫(yī)院管理永恒的主題，更是醫(yī)療質(zhì)量工作的重中之重。堅持“以患者為中心”的服務(wù)理念，狠抓“醫(yī)療質(zhì)量”“優(yōu)質(zhì)服務(wù)”兩個主題，協(xié)助開展了許多工作：完善醫(yī)療管理組織；增強依法執(zhí)業(yè)意識，健全核心醫(yī)療規(guī)章制度；加強環(huán)節(jié)質(zhì)量、醫(yī)療核心制度控制監(jiān)督檢查；加強醫(yī)療安全教育和醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)，有效防范醫(yī)療糾紛；加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，使我院醫(yī)生素質(zhì)有了一定的提高。

　　五、下一步工作打算

　　（一）加強病案首頁質(zhì)量管理

　　1.加大培訓(xùn)力度。繼續(xù)采用全院培訓(xùn)和分科培訓(xùn)方式，對住院醫(yī)生進行《新病案首頁填寫說明》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》的培訓(xùn)。

　　2.提高認識，加強多部門協(xié)作機制。病案首頁涉及的科室和人員眾多，從住院登記處、臨床科室、財務(wù)部、到信息中心、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、病案室等多個部門，應(yīng)加強各科室部門間溝通與合作、明確責(zé)任分工，全員參與，提高病案首頁質(zhì)量。

　　3.健全質(zhì)控體系和信息反饋機制。臨床科室內(nèi)三級質(zhì)控組織要切實發(fā)揮質(zhì)控作用，每份病歷做到住院醫(yī)師自查，質(zhì)控醫(yī)師把關(guān)，科主任再次審核，確保不合格病歷不出科，通過科室層層把關(guān)，可有效降低病案首頁填寫缺陷率。同時院級各職能部門依照自身職責(zé)對相應(yīng)的病案首頁項目進行院級質(zhì)控，要針對病案首頁中存在的問題及時反饋，做到監(jiān)控得力、有效。

　　4.利用信息化手段提升病案首頁質(zhì)量。通過信息系統(tǒng)對電子病歷系統(tǒng)病案首頁70個必填項設(shè)置完整性檢驗和邏輯性驗證，增加信息系統(tǒng)校驗規(guī)則，有效提升病案首頁信息完整性，消滅病案首頁項目之間邏輯錯誤，提高病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量。

　　5.提高編碼員業(yè)務(wù)水平，加強其質(zhì)控管理作用。每年組織病案編碼人員參加國家及省市組織的國際疾病分類學(xué)習(xí)班，定期學(xué)習(xí)《中國病案》上有關(guān)疾病分類知識的文章，向同行取經(jīng)，請行業(yè)專家到院指導(dǎo)工作，多途徑開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，及時掌握疾病分類和手術(shù)分類相關(guān)知識的最新進展，在實踐中認真學(xué)習(xí)，工作中不斷積累經(jīng)驗。

　　6.病案首頁由統(tǒng)計室從HIS系統(tǒng)中導(dǎo)出相關(guān)數(shù)據(jù)，再通過衛(wèi)統(tǒng)直報系統(tǒng)上報至省衛(wèi)生信息中心。下一步我院將啟用.病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)（目前正在調(diào)試中）。

　�。ǘ�）加強臨床路徑管理

　　1.提高路徑入組率。加強培訓(xùn)和宣傳開展臨床路徑工作的重要性、必要性，提高臨床醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑相關(guān)政策、知識的掌握，熟悉路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確判斷患者是否符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.信息化建設(shè)有待進一步加強。目前臨路徑實施過程中仍有一定的問題，報表功能尚不完善，導(dǎo)致醫(yī)療護理工作繁瑣，影響了臨床路徑的執(zhí)行和工作效率，目前正在進一步完善中。

　　3.優(yōu)化臨床路徑診療方案。及時總結(jié)路徑使用情況，加強對路徑變異情況的管理。

　�。ㄈ�）加強重點監(jiān)控指標(biāo)管理

　　1.加強對嚴重超平均住院日患者的管理與醫(yī)療評價，縮短平均住院日。

　　2.加強非計劃再次手術(shù)的管理，提高手術(shù)安全性，降低醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全，減輕患者負擔(dān)，促進手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

　　3.加強對死亡、輸血等重點科室、重點人群病歷質(zhì)控，加強低風(fēng)險死亡指標(biāo)監(jiān)管。

　　4.引導(dǎo)臨床多收治疑難危重病例、開展四級、高難度手術(shù)，提高各科室及醫(yī)院“CMI”值。

　　5.開展質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集、分析，總結(jié)，重點分析三級公立醫(yī)院績效考核質(zhì)量指標(biāo)。

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