鄉(xiāng)村醫(yī)生是為農村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要力量，是最貼近億萬農村居民的健康“守護人”。長期以來鄉(xiāng)村醫(yī)生工作在農村衛(wèi)生第一線，在維護廣大農村居民健康方面發(fā)揮了不可替代的作用，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設關系到農村基層醫(yī)療服務網絡能否發(fā)揮作用和健康保障制度的建立，關系到全面建設小康社會目標的實現(xiàn)。河南省作為農村人口大省，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設工作顯得尤為重要。為加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，近年來從中央到地方，相繼出臺了一系列支持政策，那么，這些政策在我省各地落實效果如何?鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設當中還存在哪些突出問題?為此，河南省地方經濟社會調查隊于2015年3月對全省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設情況進行了一次專項調查。
本調查在17個省轄市中的40縣(市、區(qū))中進行，每個縣抽選3個不同經濟層次、地域分布均勻的調查鄉(xiāng)(鎮(zhèn))，每個鄉(xiāng)(鎮(zhèn))確定1個村衛(wèi)生室，全省共調查了120個行政村的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設情況。調查采取由縣統(tǒng)計調查人員攜帶問卷到被調查村，通過與鄉(xiāng)村醫(yī)生面對面座談的方式進行。本文即是在此調查所取得資料的基礎上，運用定量與定性分析相結合的方法，進行全面、深入、系統(tǒng)的分析研究而完成。
一、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設現(xiàn)狀
調查結果表明，120個行政村共有261480口人，鄉(xiāng)村醫(yī)生396人，其中村衛(wèi)生室醫(yī)生327人，個體醫(yī)生69人。平均每個村3.3名醫(yī)生，每千人擁有1.5名醫(yī)生。從有關分組情況看，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍主要呈現(xiàn)以下特點：
(一)男性為女性的近兩倍。從性別來看，男性261人，占65.9%，女性135人，占34.1%。男性為女性的1.9倍。
(二)年輕人偏少。從年齡分組看，30歲及以下的有22人，僅占5.6%;31—40歲的有119人，占30.1%;41—50歲有118人，占29.8%;51—60歲有85人，占21.5%;61歲以上的有52人，占13.1%。
(三)中專文化程度為主體。從文化程度分組看，396人中，大專及以上文化程度66人，占16.7%;中專文化程度283人，占71.5%;高中文化程度28人，占7.1%;初中及以下文化程度19人，占4.8%。
(四)專業(yè)學校畢業(yè)的占八成以上。從鄉(xiāng)村醫(yī)生所擁有醫(yī)學知識來源分組看，通過專業(yè)學校畢業(yè)獲得醫(yī)學專業(yè)知識的有332人，占83.8%;通過跟師學徒、短期培訓或者自學等方式獲得醫(yī)學知識的有64人，占16.2%。
(五)極少人沒有執(zhí)業(yè)資格。從擁有資格證情況看，396人中，擁有職業(yè)醫(yī)師證書的有20人，占5.1%;擁有職業(yè)助理醫(yī)師證書的有50人，占12.6%;擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書的有315人，占79.5%;暫時沒有執(zhí)業(yè)資格證的有11人，占2.8%。
(六)年人均接受各級培訓六次以上。接受調查的鄉(xiāng)村醫(yī)生，2014年人均接受各級培訓6.5次，其中：接受免費培訓6.3次;接受縣級衛(wèi)生部門培訓3.6次，培訓天數(shù)13.8天。在培訓效果的調查中，65.8%的人認為上級舉辦的各種培訓，對促進工作作用很大，33.3%的人認為作用一般，0.8%的人認為基本沒有作用。
二、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設中存在的主要問題
2011年7月，國務院辦公廳發(fā)布了《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的指導意見》，就加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設提出了總體要求，在此基礎上，河南于2011年底出臺《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》，對鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設提出各項具體要求。三年多來，在各級黨委政府的重視和政策支持下，河南農村醫(yī)療保障體系建設方面取得了較大進步，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設得到長足發(fā)展，但調查中發(fā)現(xiàn)目前仍存在一些亟待解決的突出問題。
(一)年齡老化，后繼乏人。從調查結果看，河南鄉(xiāng)村醫(yī)生41歲以上的占64.4%，51歲以上的占34.6%，而30歲以下的僅占5.6%，隊伍明顯老化，后繼乏人。目前河南鄉(xiāng)村醫(yī)生主要來自兩個方向，一是醫(yī)學世家，二是醫(yī)學院校。調查結果表明，由于就業(yè)環(huán)境差、收入低等因素的影響，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生中希望下一代繼續(xù)從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的占41.7%，而其下一代愿意從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的只占34.2%，也就是說鄉(xiāng)村醫(yī)二代當中約三分之二的人望醫(yī)卻步，多數(shù)人不愿“子承父業(yè)”“女繼母業(yè)”。從醫(yī)學院校畢業(yè)生看，目前正規(guī)高等醫(yī)學院校畢業(yè)生普遍不愿做鄉(xiāng)村醫(yī)生，即使未能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上醫(yī)院就業(yè)，多數(shù)寧可改行，也不愿做鄉(xiāng)村醫(yī)生，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍面臨后繼乏人甚至后繼無人的局面。
(二)知識老化，更新緩慢。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生總體年齡偏大，學歷偏低，相當部分的鄉(xiāng)村醫(yī)生接受新知識、新事物較慢，加之缺乏系統(tǒng)新業(yè)務新技術學習培訓，知識老化，目前還主要根據(jù)經驗行醫(yī)，在信息化社會飛速發(fā)展，知識更迭日益加快的今天，普遍感到力不從心，不能完全滿足新形勢下廣大農村居民對醫(yī)療衛(wèi)生保健服務的新需求。
(三)工作強度大，收入水平低。目前鄉(xiāng)村醫(yī)生收入主要來源于以下三部分：一是村醫(yī)配合當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生部門參與農村公共衛(wèi)生服務工作所取得的經濟補助;二是村醫(yī)接診患者時發(fā)生的基本醫(yī)療服務補償;三是國家針對零差價銷售基本藥物的專項補助。近年來隨著醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的深入，鄉(xiāng)村醫(yī)生除了承擔診療工作外，還要承擔本村的公共衛(wèi)生服務工作，任務越來越重。很多村醫(yī)反映，目前他們很大部分精力投入到基本公共衛(wèi)生服務當中，這項工作涉及村民健康檔案建立、健康教育、預防接種、傳染病防治、慢性病管理、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督、老年人保健等，由于農村外出人口多，配合意識差，此項工作很難做，而得到的收入?yún)s不高。魯山縣馬樓鄉(xiāng)一村醫(yī)坦言，他2014年年收入大概2萬元，低于同村外出打工人員的收入，更遠遠低于醫(yī)改前自己開私人診所時至少5萬元的年收入。調查結果顯示，被調查村醫(yī)中對自己收入水平滿意的占34.2%，不滿意的占65.8%，對自己收入不滿意的占比達到三分之二這一調查數(shù)據(jù)，也進一步反映了鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平低這一問題。
(四)退休后待遇低，人心不穩(wěn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍從赤腳醫(yī)生一路走來，始終被列為編制外的“非正規(guī)部隊”，退休以后又要上田下地，主要靠種田去養(yǎng)活自己。而原本與鄉(xiāng)村醫(yī)生身份類似的民辦教師，早幾年前已轉變?yōu)檎骄幹�，不論在社會地位，還是工資收入、社會保障，兩者都有了很大差距。對此，安陽內黃張龍鄉(xiāng)一村醫(yī)感慨頗深，他說收入低點不要緊，只要退休后有保障就行了，最好是能像民辦教師一樣轉正，這樣干著就有勁了。雖然我省《意見》規(guī)定，對連續(xù)從事村醫(yī)工作10年以上、到齡退出、不再從事醫(yī)療衛(wèi)生服務的鄉(xiāng)村醫(yī)生，每人每月給予300元的生活補助，但是這依舊與企業(yè)退休人員養(yǎng)老金的差距巨大，加上物價上漲、生活消費水平不斷提高，大大降低了村醫(yī)們對未來生活的期待。這已成為影響鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍穩(wěn)定性的一個重要因素。
(五)教培與實際脫節(jié)，效果需提高。2014年被調查村醫(yī)人均接受縣級衛(wèi)生部門免費3.6次，平均培訓天數(shù)13.8天，基本達到了我省《意見》所要求的培訓次數(shù)和天數(shù)。但在培訓效果的調查中，卻有三分之一強的人認為上級舉辦的培訓對促進工作作用一般或者基本沒有作用。從調查情況看，近兩年對鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓的內容以公共衛(wèi)生方面為主，臨床太少，與實際工作脫節(jié);培訓方式多采取集中到縣里以會代培，形式較單一;培訓層次基本上最高到縣級，缺少更高層次的培訓等，這導致當?shù)卣度氪罅咳肆Α⒇斄M行培訓，最后效果有限。
(六)醫(yī)療風險大，化險機制缺失。在“您不希望下一代繼續(xù)從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的主要原因”和“您的下一代不愿意繼續(xù)從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的主要原因”問題中，“醫(yī)療風險大”分別以31.1%和27.6%的占比成為首要原因。而在走訪調查中，“醫(yī)療風險大”也是鄉(xiāng)村醫(yī)生談則必提的突出問題。目前，由商業(yè)保險公司承保的醫(yī)療責任保險在全國有較大范圍的覆蓋，但更多承保的是二級及以上醫(yī)療機構，有的也延伸到了一級的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但對鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的村醫(yī)療衛(wèi)生機構鮮有覆蓋，幾乎是空白。鄉(xiāng)村醫(yī)生在行醫(yī)過程中，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，不論是藥品質量問題，還是鄉(xiāng)村醫(yī)生自己的問題，或者患者本身的原因，都得鄉(xiāng)村醫(yī)生自己承擔責任，尤其是一些“醫(yī)鬧”的存在，使鄉(xiāng)村醫(yī)生的人身安全受到威脅，人格尊嚴受到侮辱，嚴重損害了其合法權益。汝州米廟鎮(zhèn)風廟村一鄉(xiāng)村醫(yī)生說，行醫(yī)這么多年最深的擔心就是害怕出現(xiàn)醫(yī)療事故，一起醫(yī)療事故就有可能使幾年的辛苦收入全部化為賠款。在這樣的情況下，鄉(xiāng)村醫(yī)生對病情稍重或者復雜的病人能推就推，工作積極性不強。
(七)列入基本藥物目錄的藥物偏少、價格偏高。據(jù)調查，在“您認為列入基本藥物目錄的藥品是否能夠滿足當?shù)卮迕窨床∮盟幍男枰?rdquo;，68.3%的人回答“否”。在“您認為，列入基本藥物目錄的藥品價格總體上與當?shù)厥袌鰞r格相比”問題中，72.5%的人回答偏高。如新密市超化鎮(zhèn)同廠家同品牌同規(guī)格冬凌草一瓶(100片)市場價3.05元，基本藥物價格為6.4元，同廠家同品牌同規(guī)格頭孢克洛分散片一板(12片)市場價格6元，基本藥物價格為9.6元等，村民意見較大。
(八)人口數(shù)據(jù)更新慢，村醫(yī)收入打折扣。調查發(fā)現(xiàn)，目前我省各地基本公共衛(wèi)生服務補助人口數(shù)據(jù)更新慢，當年補貼使用的是前幾年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，造成補助人口比實際人口少。調查結果顯示，2014年被調查120個村總人口26.1萬人，基本公共衛(wèi)生服務補助人口23.2萬人，缺口將近3萬人，村醫(yī)意見較大。
三、加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的建議
加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，提升醫(yī)療技能，關心他們的生活和成長，對于促進基本公共衛(wèi)生服務均等化和社會公平，讓農村居民獲得便捷、價廉、安全的基本醫(yī)療服務，具有重要意義。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設中遇到現(xiàn)實問題，正成為制約河南農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要瓶頸，針對河南鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的發(fā)展現(xiàn)狀及本次調查所反映出來的問題，為確保農村醫(yī)療衛(wèi)生服務“網底”不破，提出以下幾點建議：
(一)多渠道引進人才。一是實行定向培養(yǎng)機制。政府制定政策、定向培養(yǎng)計劃與目標，實施面向村衛(wèi)生室的3年制中、高職免費醫(yī)學生培養(yǎng)，學生與當?shù)卣托l(wèi)生局簽訂定向培養(yǎng)及服務協(xié)議，由財政給予培養(yǎng)經費補貼，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生后備人才庫，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生后繼有人。二是探索吸引大中專畢業(yè)生到基層衛(wèi)生服務機構的激勵機制，在薪酬、職稱晉升等方面給予政策傾斜，吸引和鼓勵醫(yī)學大中專畢業(yè)生到基層工作，鼓勵其扎根農村，促進鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的擴大。三是制定并落實優(yōu)惠政策，吸引城市退休醫(yī)生、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和醫(yī)學院校畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作。四是加強全科醫(yī)生隊伍的建設，推行簽約服務試點工作，留住優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生人才。
(二)切實解決鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇問題。一是多渠道保障并提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入。首先，采取措施保障補助到位，如合理劃分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務職責，明確村級落實比例，補助經費采取預撥制，及時更新鄉(xiāng)村人口，使公共衛(wèi)生服務補助人口與實際相符等;其次，完善基本醫(yī)療服務收費補償政策，建議在我省《意見》標準的基礎上，適當提高，并制定全省最低標準;最后，積極探索有效補償方案，適當提高基本藥物制度專項補助，確保收入不下降。二是完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障制度。對于符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生建議參照民辦教師“民轉公”等辦法，開展鄉(xiāng)村醫(yī)生“農轉公”身份轉換試點，引導其參加職工基本養(yǎng)老保險，對于不符合條件到齡退出的鄉(xiāng)村醫(yī)生，要進一步提高養(yǎng)老待遇，妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的退后生活保障問題。
(三)健全鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓制度。一是結合鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)實需求，合理選擇教學內容制定培養(yǎng)方案，培訓應突出實用性與適宜性，注重鄉(xiāng)村醫(yī)生臨床能力的培訓，確保培訓質量，避免低水平的重復培訓。二是培訓方式多樣化，采取電視、視頻、現(xiàn)代遠程教育等渠道對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓，積極發(fā)揮現(xiàn)代科技的力量，使鄉(xiāng)村醫(yī)生足不出戶提高業(yè)務水平。同時根據(jù)培訓內容和對象的不同，有針對性地采取集中講座、臨床進修、現(xiàn)場指導等形式進行培訓，提高培訓質量。三是要加強鄉(xiāng)村醫(yī)生準入管理，鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生進入中、高等院校接受學歷教育，加快向執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉化，杜絕不具備資質的人員在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)。四是完善激勵機制，通過行政考核和經濟激勵，增強鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)學習、鉆研知識的積極性。
(四)建立鄉(xiāng)村醫(yī)生風險分擔機制。醫(yī)療事故的發(fā)生，是醫(yī)務工作的特殊性所決定的。由于大多數(shù)農村地區(qū)基層醫(yī)療設備不齊全、不完善，鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的職業(yè)風險也比醫(yī)院醫(yī)生要高。因此，一是探索通過商業(yè)保險公司或者民間公益組織建立醫(yī)療風險分擔機制，如建立一個鄉(xiāng)村醫(yī)生風險分擔的統(tǒng)一賬戶，每個鄉(xiāng)村醫(yī)生每年拿出一部分收入統(tǒng)籌繳納到這個賬戶中，其中一個鄉(xiāng)醫(yī)出現(xiàn)醫(yī)療事故時，再拿出統(tǒng)籌賬戶中的一部分基金來幫助其解決這個問題。二是聘請法律顧問，當醫(yī)療事故出現(xiàn)時，要合法合規(guī)解決，杜絕“信訪不信法，信訪不信醫(yī)”等現(xiàn)象的出現(xiàn)，維護鄉(xiāng)村醫(yī)生的合法權益。
(五)多措并舉，為推進鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設保駕護航。一是擴大基本藥物目錄，增加臨床使用頻率較大、群眾易于接受的常規(guī)藥品，將適用于基層的常規(guī)用藥全部納入新農合報銷范圍。二是完善基本藥物集中招標采購政策，降低招標成本，使基本藥物中標價不高于當?shù)厥袌鰞r。三是嚴格執(zhí)行村衛(wèi)生室標準化建設標準，在配備基本醫(yī)療設備的基礎上再增添心電圖機、電腦、打印機等設備，在鄉(xiāng)村醫(yī)療機構建設及醫(yī)療設備更新上給予資金支持，提高農村基礎醫(yī)療水平，改善鄉(xiāng)村醫(yī)生行醫(yī)環(huán)境。四是加大對基礎公共衛(wèi)生知識和相關醫(yī)療政策的宣傳，提高居民整體醫(yī)療衛(wèi)生素質。